Configurations Error(!)
piątek, kwietnia 18, 2014
   
Text Size

Mit "kroplówki wzmacniającej"

komentarze

kroplowka

O dożylnym nawadnianiu terminalnie chorych.

K
ontrowersyjna  rola nawadniania dożylnego w terminalnej fazie choroby nowotworowej to problem znany od dawna. Na szczeblu środowisk opiniotwórczych toczone są na ten temat dyskusje – tak bogate w argumenty w postaci dowodów naukowych, jak i w oceny formułowane na podstawie subiektywnych odczuć opartych wyłącznie na światopoglądzie wybranej grupy osób, często nie związanej z medycyną (np. grupy wyznaniowe). Ostatecznie publikacje prezentujące opinie specjalistów z dziedziny medycyny paliatywnej, jak i stanowiska zajmowane przez komisje bioetyczne na całym świecie, pozwalają dostrzec wartościowe, oparte o racjonalne argumenty wnioski i ocenić zasadność dożylnego nawadniania w konkretnych sytuacjach klinicznych.

Wnioski te jednak niestety zdają się omijać szczebel, na którym problem fizycznie ma miejsce: lekarza (nierzadko hospicyjnego) i jego pacjenta.

          Opieka paliatywna z założenia i definicji jest postępowaniem mającym przede wszystkim wpłynąć na poprawę jakości życia osoby nieuleczalnie chorej. W sytuacji gdy leczenie przyczynowe (onkologiczne) nie jest już możliwe, podejmuje się tzw. najlepsze leczenie objawowe (best supportive care). Ma ono na celu łagodzenie dolegliwości związanych z zaawansowaniem choroby nowotworowej, nie wstrzymuje jednak jej dalszego, naturalnego przebiegu. W tych okolicznościach staje się oczywiste, że czas przeżycia chorego jest ograniczony. W świetle tego walka o dodatkowe dni, a nawet tygodnie staje się drugoplanowa, a celem nadrzędnym jest ograniczenie cierpienia: bólu, duszności, niepokoju, bezsenności i innych objawów często towarzyszących odchodzeniu.

          Pacjentami onkologicznymi w terminalnym okresie choroby nowotworowej zazwyczaj zajmują się lekarze hospicjów (w znacznej mierze domowych) lub lekarze POZ. Mają oni za zadanie farmakologiczne łagodzenie dolegliwości związanych z progresją oraz różnicowanie stanów nagłych, którym można jeszcze w sposób interwencyjny skutecznie zaradzić, od zjawisk nieodwracalnych - których pojawienie się oznacza rozpoczęcie procesu umierania.

Rozpoznanie ostatniego etapu choroby nowotworowej i zbliżającej się śmierci chorego oznacza, że powinno się odstąpić od wszelkich czynności, które niczego już nie wniosą a jedynie utrudnią odchodzenie i staną się przyczyną powstania lub pogłębienia bólu lub niepokoju umierającej osoby. Do takich czynności należą wszelkie zabiegi związane z bolesnymi wkłuciami (prócz tych, które są konieczne do np. podskórnego podawania leków uśmierzających ból) – w tym pobieranie krwi w celu wykonywania zbędnych na tym etapie choroby badań. Do grupy tych czynności należy również dożylne nawadnianie.

Niestety w praktyce objawy odwodnienia u umierającego pacjenta stają się często automatycznie przyczyną zlecenia przez lekarza hospicjum domowego lub lekarza POZ dożylnego nawadniania.

          Tymczasem specjaliści medycyny paliatywnej (www.pallcare.info, General information about palliative care and end-of-life issues) apelują: [1]

Decyzja o podawaniu dożylnie płynów bywa trudna, gdy pacjent jest w bardzo złym stanie, a rozpoznanie niepewne. Gdy nie ma wątpliwości, że od śmierci dzielą go już tylko dni (np. w chorobie nowotworowej z przerzutami), nawadnianie może przynieść szkodę wskutek zwiększenia ilości wydzieliny w drzewie oskrzelowym, nie przedłużając życia ani nie zmniejszając cierpień.

           K.Buczkowski i M.Krajnik w artykule poglądowym "Postępowanie lekarza rodzinnego wobec chorych na raka w ostatnich dniach życia" zwracają uwagę na problem przekonania rodziny umierającego chorego co do niecelowości nawadniania w sytuacji, gdy przyczyny odwodnienia wynikają z czynników nieodwracalnych i chory sam stopniowo zaprzestaje przyjmowania płynów i pokarmów. Zaniepokojoną tym stanem rodzinę niejednokrotnie trudno przekonać, że parenteralne podawanie płynów nie przynosi ich bliskiemu żadnej korzyści. Jednocześnie autorzy argumentują: [2]

Postępujące odwodnienie zazwyczaj ułatwia umieranie (tab. 6). Odwodnienie prowadzi do zmniejszenia sekrecji w drogach oddechowych, co powoduje mniejsze zaleganie wydzieliny, której chory nie może odkrztusić. Zmniejsza to natężenie kaszlu i redukuje ryzyko zachłyśnięcia. Zmniejszona sekrecja w przewodzie pokarmowym redukuje wymioty, a zmniejszenie obrzęku guza wskutek odwodnienia może zmniejszyć ból związany z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym.

Tabela 6. Wpływ odwodnienia na umieranie
Table 6. The way how dehydration influences dying
arrow Mniejsza sekrecja w drogach oddechowych (mniej kaszlu, zalegania, zastoju)
arrow Zmniejszona sekrecja w przewodzie pokarmowym (redukcja wymiotów)
arrow Zmniejszenie bólu (związanego z obrzękiem wokół guza)
arrow Łagodzenie objawów wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego (u chorych z guzami mózgu)
arrow Mniejsza produkcja moczu (łatwiejsza pielęgnacja)


O braku wskazań do nawadniania umierających chorych czytamy również w opracowanym przez Grupę Roboczą Ustalającą Kliniczne Zasady Postępowania w Opiece Paliatywnej na zlecenie National Council for Hospice and Specialist Palliative Services (brytyjski odpowiednik Krajowej Rady Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej przy Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej) zbiorze „Zasad" („Złagodzić cierpienie umierających – zasady postępowania w ostatnich dniach życia u chorych dorosłych"): [3]

Większość chorych w ostatnich dniach życia nie przyjmuje płynów doustnie. Nie ma dowodów, które przemawiałyby za tym, że chorzy ci są w większym stopniu narażeni na wystąpienie suchości jamy ustnej lub pragnienia. Nie wykazano żadnej korelacji między biochemicznymi następstwami odwodnienia, a objawami suchości w jamie ustnej. Nie ma również dowodów na to, że dożylne lub podskórne nawadnianie stosowane w tym okresie przynosi jakąkolwiek korzyść. Należy się natomiast liczyć z faktem, że infuzja dożylna płynów u chorych ze znaczną hipoalbuminemią może spowodować obrzęki obwodowe oraz obrzęk płuc.

Przekaz wydaje się jasny - skąd zatem tak często spotykana sytuacja, gdy pacjent onkologiczny u schyłku swojego życia jest dożylnie nawadniany - w domu, przez swojego lekarza hospicjum domowego (lub lekarza POZ) podającego jako powód swego zalecenia „wysuszone śluzówki", „odwodnienie"?

W opublikowanym na łamach European Journal of Cancer artykule Zagadnienia związane ze schyłkowym okresem życia („End of life issues") Nigel Sykes, doświadczony lekarz hospicyjny podkreśla: [4]

Opieka u schyłku życia nie jest tożsama z opieką paliatywną i hospicyjną, przeznaczoną nie tylko dla umierających, ale pomocną chorym z zaawansowaną chorobą nowotworową i innymi ograniczającymi życie schorzeniami, często we wcześniejszym stadium choroby (także w okresie równoczesnego stosowania leczenia onkologicznego i innego postępowania przedłużającego życie).

Opieka u schyłku życia stanowi jednakże istotną składową opieki paliatywnej/hospicyjnej i znajduje zastosowanie w opiece nad chorymi bliskimi śmierci (tj. w ostatnich dniach lub tygodniach życia), jednak ciągle żyjącymi i wymagającymi bardzo starannej, profesjonalnej opieki i leczenia paliatywnego. Leczenie prowadzone w intencji przedłużenia życia stanowić może w tym czasie uporczywą, nieprzydatną i wręcz szkodliwą terapię.

Według Nigela Sykes'a poważny problem stanowi nierozpoznawanie procesu umierania. Autor sugeruje, że zjawisko to, niestety częste, może wynikać z braku wystarczającej wiedzy medycznej lub nie dochowania należytej staranności w ocenie stanu chorego.

          W artykule "Kiedy lekarz może zrezygnować z podtrzymywania życia pacjenta? Czy sztuczne żywienie to leczenie?" opublikowanym po sympozjum pt. "Kiedy lekarz może pozwolić choremu umrzeć?", otwierającym warszawski zjazd "Interna 2009", autorka przytacza następujące dane: „Z badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii wynika, że aż 40 proc. lekarzy nie jest w stanie poprawnie rozpoznać oznaki zbliżającej się śmierci." [5]

          Komentując publikację Nigela Sykes'a prof. dr hab. med. Jacek Łuczak, kierownik medyczny Hospicjum "Palium" Szpitala Klinicznego w Poznaniu, z Katedry i Kliniki Medycyny Paliatywnej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, dodaje: [6]

Drugim, częstszym prawdopodobnie w Polsce aniżeli w Wielkiej Brytanii, zjawiskiem jest maskowanie (zasłanianie) umierania, przejawiające się między innymi unikaniem przez rodziny chorych i personel medyczny podejmowania rozmowy z chorym o niekorzystnym rokowaniu i zbliżającej się śmierci. Taka postawa uniemożliwia uzgodnienie z nim miejsca umierania i preferowanego sposobu opieki (ograniczenie działań lekarskich wyłącznie do zapewnienia ulgi w cierpieniach lub uporczywe stosowanie terapii). Z publikacji przedstawionej przez lekarzy Hospicjum św. Łazarza w Krakowie wynika, że omawiane zjawisko może dotyczyć ponad 60% chorych korzystających z domowej opieki paliatywnej.

          Kolejnym znaczącym problemem w naszym kraju wydaje się być brak stosownych uregulowań prawnych, wyraźnie kwalifikujących dożylne, zalecane bez szczególnych, sytuacyjnych wskazań, nawadnianie umierających na nowotwór złośliwy - do tzw. uporczywej terapii.
Taki zapis znalazł się w uzasadnieniu projektu ustawy o ochronie genomu ludzkiego i embrionu ludzkiego oraz Polskiej Radzie Bioetycznej i zmianie innych ustaw (tzw. projekt posła J. Gowina) [  pogrubienie czcionki: M.K. ]: [7]

Ustawa uznaje za uporczywą terapię stosowanie procedur medycznych, urządzeń technicznych i środków farmakologicznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłużają jego umieranie, wiążąc się z naruszeniem godności pacjenta, w szczególności z nadmiernym cierpieniem; uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta. Stosowanie czynności pielęgnacyjnych, a także karmienie lub nawadnianie pacjenta może niekiedy nosić znamiona uporczywej terapii, jeżeli przedłuża stan agonalny i łączy się z nadmiernym cierpieniem. W takim wypadku owe działania nie służą dobru pacjenta.

Definicja uporczywej terapii wprowadzona do ustawy odpowiada definicji wypracowanej w formie konsensusu przez Polska Grupę Roboczą ds. Problemów Etycznych Końca Życia w ramach projektu badawczego „Granice terapii Medycznych" (zob. „Medycyna Paliatywna w Praktyce", Rok 2008, t. 2, nr 3). Grupę tę tworzyli lekarze, etycy, filozofowie, teologie i prawnicy oraz specjaliści z zakresu opieki paliatywnej.

W Stanach Zjednoczonych kwestię nawadniania dożylnego u terminalnie chorych lub chorych lub u których rozpoznano trwały stan wegetatywny (persistant vegetative state – PVS) uregulowano w formie tzw. precedensów; wyraźnie zakwalifikowano sztuczne nawadnianie do grupy terapii podtrzymujących życie. Tym samym uznano, że nie jest to zabieg pielęgnacyjny. Interpretacji w/w uregulowań prawnych i przekazu jaki ze sobą niosą dokonał Paul Mueller na Sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – kiedy lekarz może pozwolić choremu umrzeć?" zorganizowanym w kwietniu 2009 r. w Warszawie przez miesięcznik Medycyna Praktyczna we współpracy z Towarzystwem Internistów Polskich, Naczelną Izbą Lekarską i American College of Physicians: [8]

Czy sztuczne nawadnianie i odżywianie należy uznać za rodzaj leczenia czy też za obowiązkową opiekę podstawową?

Powyższe pytanie pojawiło się i było dyskutowane zarówno w związku ze sprawą Terri Schiavo, jak i wcześniejszą sprawą Nancy Cruzan. Z punktu widzenia prawa, za rozstrzygającą w tym przypadku należy uznać decyzję, jaką Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych wydał w sprawie Cruzan, stwierdziwszy, że sztuczne odżywianie i nawadnianie stanowią rodzaj leczenia. Sąd ten nie dokonał rozróżnienia pomiędzy sztucznym nawadnianiem i odżywianiem a innymi terapiami podtrzymującymi życie.
(…)
Sztuczne nawadnianie i odżywianie należy uznać za rodzaj leczenia a nie za obowiązkową opiekę.

          Obecny stan prawny w Polsce nie tylko nie kwalifikuje nawadniania dożylnego do potencjalnie niezasadnej formy leczenia podtrzymującego życie, ale w ogóle jeszcze nie wprowadza definicji terapii uporczywej. Tym samym lekarzowi za prowadzenie takiej terapii nie grożą żadne konsekwencje prawne. Istnieje za to cały wachlarz zapisów mogących powodować u lekarzy obawę poniesienia odpowiedzialności z tytułu oskarżenia o zaniechanie czynności „ratującej życie".

Dr hab. Włodzimierz Wróbel z Katedry Prawa Karnego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie w trakcie swego wystąpienia na Sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – kiedy lekarz może pozwolić choremu umrzeć?" podkreślił [  pogrubienie czcionki: M.K. ]: [9]

Z punktu widzenia lekarza działania mające charakter uporczywej terapii muszą być rozważane w kontekście ciążących na nim obowiązków w zakresie udzielania pomocy medycznej. Ów obowiązek, co do zasady, przybiera dwie postaci:
1) ogólny obowiązek udzielania pomocy lekarskiej (jego niewykonanie pociąga za sobą odpowiedzialność karną z art. 162 Kodeksu karnego)
2) szczególny obowiązek zapobiegania śmierci lub pogorszeniu się stanu zdrowia pacjenta (uchylenia niebezpieczeństwa grożącego życiu lub zdrowiu pacjenta).

W przypadku obowiązku ogólnego lekarz, tak jak każdy inny obywatel, jest zobowiązany do udzielenia pomocy innym osobom znajdującym się w sytuacji bezpośredniego zagrożenia śmiercią lub ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu. Ten obowiązek ma charakter powszechny, a jego wykonanie nie jest ograniczone wyłącznie do działań, które realnie mogą uchylić grożące niebezpieczeństwo. Nawet jeżeli niebezpieczeństwa nie można już odwrócić, lekarz, tak jak każdy inny obywatel, jest obowiązany do udzielenia pomocy. W stanach terminalnych oznacza to na przykład obowiązek kontynuowania odżywiania pozaustrojowego czy też podawania środków przeciwbólowych, stosowania środków higieny itp. W przypadku obowiązku szczególnego traktuje się lekarza jako gwaranta nienastąpienia skutku, a zwłaszcza skutku w postaci śmierci. W sytuacji zagrożenia życia lekarz ma prawny obowiązek uchylenia grożącego niebezpieczeństwa (o ile to jest możliwe). Jeżeli tego nie uczyni, może odpowiadać karnie za przestępstwo umyślnego lub nieumyślnego spowodowania śmierci człowieka.

Co prawda w Art. 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej [10] znajdują się zapisy o braku obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii w stanach terminalnych, jednak – na co zwraca uwagę wielu autorów – Kodeks Etyki Lekarskiej nie stanowi aktu prawnego, a jedynie zbiór zasad etycznych.

Tę sytuację prawną komentuje m.in. dr hab. Kazimierz Szewczyk, filozof i biolog, profesor nadzwyczajny w Uniwersytecie Medycznym w Łodzi, w publikacji dla Gazety Lekarskiej „Uporczywa terapia w projekcie tzw. ustawy bioetycznej" [  pogrubienie czcionki: M.K. ] : [11]

Prace nad projektem "Ustawy o ochronie genomu ludzkiego i embrionu ludzkiego oraz Polskiej Radzie Bioetycznej i zmianie innych ustaw" (dalej "ustawy bioetycznej") dawały dogodną okazję do umieszczenia w "prawie medycznym" naszego kraju instytucji testamentowej dyspozycji życiem (TDŻ), pozwalającej pacjentom na zaprzestanie albo niepodejmowanie niechcianego leczenia utrzymującego przy życiu.

Palącą konieczność takiego rozwiązania pokazują badania anestezjologa - intensywisty Pawła Andruszkiewicza i współpracowników. Wynika z nich, że aż ponad 60% polskich lekarzy przyznaje się do pozorowanych działań resuscytacyjnych, podejmowanych w przypadkach z góry skazanych na niepowodzenie z przyczyny znacznego zaawansowania choroby pacjentów. Motywem tych nieetycznych działań są obawy przed postawieniem zarzutu o nieudzielenie pomocy.

          Dr dr hab. Włodzimierz Wróbel z Katedry Prawa Karnego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie nie dostrzega jednak potrzeby i konieczności tworzenia definicji "uporczywej terapii" argumentując, że każdy sposób leczenia wymaga zgody pacjenta, a sprzeciw pacjenta wobec prowadzonej terapii wyklucza dopuszczalność i legalność interwencji medycznych. [9]
W tym miejscu jednak warto podkreślić kwestię braku stwarzania przez lekarzy okazji do umożliwienia pacjentowi jawnego zaaprobowania lub odmówienia zastosowania takiej a nie innej procedury. Dr hab. Romuald Krajewski podkreśla problem następująco: [12]

Lekarze mający do czynienia z chorym umierającym powinni szczególnie zwracać uwagę na to, by nie prowadzić terapii bezskutecznej, bezwartościowej (art. 57 Kodeksu) lub uporczywej. Powyższy komentarz odnosi się do obecnie obowiązującego stanu przepisów. Pozostawiają one w sprawie terapii uporczywej wiele niejasności i powodują, iż rzadko używa się tego terminu. Częściej leczący ograniczają zakres świadczeń w terminalnym okresie chorób na podstawie oceny przydatności medycznej. Dyskusję podejmuje się wówczas, gdy pacjent żąda zastosowania albo zaprzestania określonej terapii. Postępowanie takie jest niezadowalające, ponieważ w wielu sytuacjach podejmowane decyzje nie są ujawniane pacjentom, a jednocześnie stosuje się w mniej lub bardziej ograniczonym zakresie leczenie, które poza poczuciem "bycia leczonym" nie może dać pacjentowi korzyści.
(...)
Zarówno po stronie pacjentów, jak i po stronie świadczeniodawców istnieją ważne powody, dla których terapii uporczywej nie należy stosować. Jednak w obliczu trudnych problemów etycznych z bardzo ogólnie i niejednoznacznie określonymi zasadami postępowania, jak ma to miejsce w przypadku terapii uporczywej, zachowanie polegające na unikaniu dyskusji i niepodejmowaniu decyzji jest bardzo częste i racjonalne. Prawdopodobieństwo problemów, zarzutów i roszczeń z powodu kontynuowania terapii jest nieporównanie mniejsze niż z powodu odmowy lub zaprzestania.

W tej samej publikacji dla Gazety Lekarskiej dr Krajewski zauważa również kolejne, istostne problemy
[ pogrubienie czcionki: M.K. ]:

Uznanie terapii za uporczywą, a więc w sposób szczególny niecelową, może stanowić dodatkowy argument, jeżeli sprawa określonej terapii jest omawiana. Ułatwia to pacjentowi podjęcie decyzji oraz zachowanie pełnego porozumienia i współpracy, co jest ważne, jeżeli mimo odmowy zgody na określone procedury leczenie lub opieka są kontynuowane. Leczący mają znacznie większe kompetencje do oceny sytuacji pacjenta i wartości metod leczniczych, a leczeni polegają na tych ocenach. Niewłaściwe więc byłoby przerzucanie wszystkich decyzji w sprawie terapii uporczywej na pacjentów.

Kwestię zaufania pacjentów do podejmowanych przez lekarzy decyzji, po zapoznaniu się z wynikiem badań przeprowadzonych przez anestezjologa Pawła Andruszkiewicza i współpracowników [11] postrzega inaczej ks. prof. dr hab. Wojciech Bołoz: [13]

Jeżeli wyniki tych badań są prawdziwe, to wymowa ich świadczy nie tyle o potrzebie ustawowego wprowadzenia "testamentu życia", co raczej działań wzmacniających zaufanie społeczeństwa do służby zdrowia oraz umiejętności lekarzy do przyznania się, że istnieją sytuacje, w których medycyna jest bezradna. Ponadto lekarze muszą jeszcze mieć odwagę i umiejętność powiedzenia tego pacjentom oraz ich rodzinom.

Na problem braku umiejętności prowadzenia rozmów z chorymi i ich rodzinami oraz konsekwencjach z tym związanych zwracają uwagę dr Krzysztof Buczkowski i dr Małgorzata Krajnik z Katedry i Zakładu Lekarza Rodzinnego Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy: [2]

Rodzina musi wiedzieć, co ma robić na wypadek stanów nagłych. Co może podać do „motylka”, gdy wystąpi nagła duszność? Pod jaki numer telefonu zadzwonić? Po jakim czasie powinna przyjść pielęgniarka i kiedy pojawi się lekarz?
Lekarze boją się takich rozmów. Wydaje im się, że nie tylko pozbawią chorego nadziei, ale nasilą u niego lęk przed umieraniem. Paradoksalnie jednak najczęściej po takich rozmowach lęk się zmniejsza, ponieważ najgorsza dla chorego i jego rodziny jest niepewność: „jak to będzie?”.
Jeśli lekarz rodzinny będzie unikał rozmowy, nie omówi postępowania na wypadek problemów w okresie umierania, to narazi chorego i rodzinę na dodatkowe cierpienia, niepewność i lęk. Rodzina będąca w panice jest w stanie wezwać zespół reanimacyjny. Lekarz pogotowia ratunkowego, który nie zna sytuacji, będzie starał się intubować pacjenta, zabierze go do szpitala, a chory pewnie umrze, dusząc się, czy to w karetce, czy w izbie przyjęć. Nie chodzi tu tylko o cierpienie chorego, ale także o ciężar i bolesne doświadczenie dla najbliższych, którzy będą musieli dalej z tym żyć.


Omówienie i wnioski:

          Z doświadczeń własnych, zdobytych w ramach działalności statutowej Fundacji Onkologicznej DUM SPIRO-SPERO, wynika, że problem dożylnego nawadniania terminalnie chorych pacjentów onkologicznych jest stosunkowo często spotykany.
Szczególnie dostrzegalne wydają się następstwa zlecania w warunkach domowych nawadniania przez lekarzy hospicyjnych lub rodzinnych, u chorych cierpiących na raka płuca lub z wtórnym rozsiewem do płuc. Najczęściej dochodzi wtedy do pogorszenia stanu chorego - zaburzeń krążenia, nasilenia objawów neurologicznych lub obrzęku płuc. Bywa, że stan chorego jest następnie stabilizowany na oddziale szpitalnym, nierzadko jednak chory (np. z objawami obrzęku płuc) umiera.
Takie sytuacje mają jeden wspólny mianownik: dożylne nawadnianie nie mające konkretnego uzasadnienia. Z relacji rodzin chorych wynika, że zalecono dożylne infuzje wyłącznie z racji stwierdzonego w badaniu przedmiotowym odwodnienia (np. po dostrzeżeniu wysuszonych śluzówek).

Niektóre sytuacje bywają szczególnie drastyczne, bo łączą się z uprzednią wielokrotną próbą wkłucia, co sprawia terminalnie choremu znaczny ból i powoduje cierpienie - jego i rodziny. W takich okolicznościach zauważalna staje się również niekompetencja pielęgniarek, które - nie zważając na ból i łzy chorego - za wszelką cenę starają się zrealizować zalecenie lekarza i podejmują w sposób graniczący z natręctwem kolejne próby założenia wkłucia, aż do skutku.

          Z naszych obserwacji wynika również, że nawadnianie - o ile nie kończy się śmiertelnymi powikłaniami - oddala nieco w czasie zgon chorego, w żadnym jednak wypadku nie poprawiając jakości pozostałego okresu przeżycia (a często ją pogarszając). Okres ten przebiega nierzadko traumatycznie, łączy się bowiem z wydłużonym cierpieniem, brakiem snu czuwającej przy chorym rodziny i szeregiem sytuacji, które prowokują wyznanie o pragnieniu nadejścia końca.

Nie spotkaliśmy się jeszcze z sytuacją, by chory odmówił nawadniania lub by zakwestionowała zasadność tej czynności jego rodzina.
Przyczyna takiego stanu rzeczy wynika naszym zdaniem z dwóch faktów:
  1. Lekarz nie dyskutuje o tym ani z chorym, ani z jego rodziną - udziela im jedynie informacji o zleceniu nawadniania;
  2. Chory i rodzina nie mają wiedzy, która pozwoliłaby im zakwestionować takie zalecenie, ponadto jest dla nich oczywiste, że "lekarz wie co robi" i "wie lepiej". Ewentualne zakwestionowanie zaleceń lekarskich łączy się natomiast u nich z obawą, że lekarz poczuje się urażony.
W/w pkt. 2 wynika najpewniej przede wszystkim z wciąż pokutującego w naszym kraju zwyczaju "nie wtrącania się" do zaleceń lekarskich - co w praktyce często oznacza nie zadawanie pytań. Ponadto należy mieć na uwadze fakt, iż wizyty lekarskie przy łożu terminalnie chorej osoby przebiegają w szczególnej atmosferze - stresu, nadziei, wyczerpania i często złej kondycji psychicznej, tak pacjenta jak i jego najbliższych. Można się zatem spodziewać, iż nie są to okoliczności sprzyjające dywagacjom i podejmowaniu przez obecnych zaczepnych, mających dociekliwy charakter dyskusji.
Większość osób (tu mowa w szczególności o rodzinie chorego), nie posiadających specjalistycznej wiedzy medycznej, jest ponadto przekonanych o samych zaletach tzw. "kroplówki na wzmocnienie" - w ich oczach jest ona bowiem po prostu surogatem jedzenia i picia; a tych właśnie czynności chory - ku zmartwieniu jego opiekunów - coraz częściej odmawia. Zaordynowanie "kroplówki" zazwyczaj więc uspokaja nastroje i spełnia oczekiwania rodziny chorego wobec lekarza, który "skoro przyszedł - musi coś zrobić / poradzić / zalecić".

W omawianej sytuacji nie można zatem naszym zdaniem polegać na prawie chorego do odmowy wyrażenia zgody na taką a nie inną formę terapii czy zabieg.

          Konsekwencją powyższych wniosków jest zadanie sobie pytania o przyczyny zlecania przez lekarzy chorym w terminalnym okresie choroby nowotworowej nawadniania dożylnego. Analizując m.in. przytoczone w niniejszym artykule piśmiennictwo, jak i bazując na własnych doświadczeniach i spostrzeżeniach dochodzimy do wniosku, że ten stan rzeczy wynika z:
  1. Braku wystarczającej wiedzy z zakresu medycyny paliatywnej u niektórych lekarzy POZ, jak i lekarzy hospicyjnych;
  2. Wadliwego stanu prawnego, prowokującego obawy lekarzy o możliwe poniesienie konsekwencji wynikających z nie udzielenia pomocy w sytuacji "zagrożenia życia" (a za taką mogą oni postrzegać stan silnego odwodnienia).
Szansę na poprawę sytuacji można dostrzec w:
  1. Szkoleniach dla lekarzy, którzy w praktyce medycznej często spotykają się z koniecznością podejmowania decyzji terapeutycznych w sprawie terminalnie chorych pacjentów;
  2. Zmianie sytuacji prawnej poprzez nadanie rangi uregulowań prawnych ważnym zapisom figurującym obecnie jedynie w Kodeksie Etyki Lekarskiej;
  3. Zaprzestaniu dyskusji o odżywianiu/nawadnianiu w terminalnym okresie choroby, mających charakter wyłącznie etyczno-filozoficzny; wartość i zasadność dożylnego nawadniania należy również postrzegać poprzez możliwość wystąpienia na skutek jego zastosowania powikłań, w tym powikłań zwiększających cierpienie chorego oraz mogących skrócić okres przeżycia.
          Ze względu na stosowaną formę nawadniania (dożylne - wymaga zatem aktywnej ingerencji w ciało ludzkie, co często łączy się z zadaniem choremu bólu i wywołaniem u niego uczucia upokorzenia) oraz możliwością spowodowania ciężkich powikłań - nawadnianie dożylne nie powinno być ujmowane jako element "należnej choremu opieki pielęgnacyjnej".
W naszej opinii wszelkie dożylne infuzje powinny zostać prawnie zakwalifikowane do czynności stanowiących formę leczenia. Uwzględniając dalsze konsekwencje prawne takiej kwalifikacji można by było mieć nadzieję, że nawadnianie dożylne przestanie być stosowane rutynowo - jako naturalny i "etyczny" element opieki nad śmiertelnie chorym pacjentem.








Bibliografia:
  1. Opieka paliatywna i leczenie bólu, D. OXENHAM
    (www.pallcare.info General information about palliative care and end-of-life issues.
    www.palliativedrugs.co.uk Information for health professionals about the use of drugs in palliative care. It highlights drugs given for unlicensed indications or by unlicensed routes and the administration of multiple drugs by continuous subcutaneous infusion.)
    http://www.elsevier.pl
  2. Postępowanie lekarza rodzinnego wobec chorych na raka w ostatnich dniach życia
    Krzysztof Buczkowski1, Małgorzata Krajnik2
    1 Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, 2 Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
    Dealing with a cancer patients close to death: from the general practitioner's perspective
    Polska Medycyna Paliatywna 2003, 2, 4, 241–250
    http://www.advpm.eu/darmowy_pdf.phtml?indeks=10&indeks_art=61
  3. Zasady postępowania w ostatnich dniach życia - Nowa Medycyna
    CzytelniaMedyczna.pl
    http://www.czytelniamedyczna.pl/1536,zasady-postepowania.html
  4. End of life issues
    N. Sykes
    European Journal of Cancer, 2008; 44: 1157-1162
  5. Prawo do decydowania
    Agnieszka Katrynicz
    Gazeta Lekarska 2009-05
    http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2009/n200905/n20090511
  6. Zagadnienia związane ze schyłkowym okresem życia
    prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
    Komentarz do End of life issues, N. Sykes
    Medycyna Praktyczna 2009/09 , Medycyna Praktyczna Onkologia 2009/03
    http://www.mp.pl/artykuly/?aid=44554
  7. http://www.jgowin.pl/projekt_ustawy.pdf
  8. Historia Terri Schiavo – aspekty etyczne i prawne oraz wnioski dla lekarzy
    28.09.2009, Paul S. Mueller MD MPH, tłum. I.Sumera
    Medycyna Praktyczna 2009/09
    http://prawo.mp.pl/publikacje/bioetyka/show.html?id=46412
  9. Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle polskiego prawa
    dr hab. Włodzimierz Wróbel
    Katedra Prawa Karnego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
    Medycyna Praktyczna 2009/09
    http://prawo.mp.pl/publikacje/bioetyka/show.html?id=46416
  10. http://www.nil.org.pl/xml/nil/wladze/str_zl/zjazd7/kel
  11. Uporczywa terapia w projekcie tzw. ustawy bioetycznej – pięć krytycznych konkluzji
    http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2009/n200905/n20090518
    http://www.ptb.org.pl/pdf/Szewczyk_uporczywa_terapia_1.pdf
  12. Granice terapii medycznych - Terapia uporczywa
    dr hab. Romuald Krajewski
    Gazeta Lekarska 2009-03 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
    http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2009/n200903/n20090314
  13. Rezygnacja z uporczywej terapii a prawo do życia
    ks. prof. dr hab. Wojciech Bołoz
    Katedra Bioetyki Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
    Medycyna Praktyczna 2009/09
    http://prawo.mp.pl/publikacje/bioetyka/show.html?id=46414


M.Kręczkowska

buy-viagra viagra for sale cheap viagra online
      FUNDACJA ONKOLOGICZNA DUM SPIRO-SPERO
      z siedzibą w Gdańsku 

      KRS 0000357506
      REGON 221030091
      NIP 5842698736

      Numer rachunku bankowego Fundacji:
      53 1500 2051 1220 5051 9661 0000
buy effexor online cialis super active generic